Onderzoek van leerrijke ongevallen in de transportsector

Update 16/05/2023

Luchtvaartongevallen, ongevallen en incidenten op zee en “ernstige” exploitatieongevallen die zich op het Belgische spoorwegnet voordoen worden door onafhankelijke organen binnen de FOD Mobiliteit onderzocht. Dit is het gevolg van aparte specifieke Europese regelgeving voor deze 3 transportmodi.

Het ongevalsonderzoek is geen doel op zich. De bedoeling is conclusies en aanbevelingen te doen opdat naar de toekomst soortgelijke ongevallen kunnen worden vermeden. Het is niet de bedoeling aansprakelijkheden te bepalen of de schuldvraag te beantwoorden. Die onderzoeken worden ook parallel uitgevoerd naast eventuele andere juridische onderzoeken.

Hieronder een korte voorstelling van deze organen en gelijksoortige initiatieven met als doel te leren uit ongevallen.

De noodzaak van lessen uit ongevallen en dit bij herhaling uit te dragen wordt mooi geïllustreerd door de gerenommeerde professor Trevor Kletz in zijn boek “Why organisations don’t have memories”. Als nagedachtenis van zijn erfgoed in de procesindustrie, deze videoboodschap op de website van de “U.S. Chemical Safety Board (CSB)” (USA), in de rubriek video room: CSB Video Excerpts from Dr. Trevor Kletz.

Luchtvaart: Air Accident Investigation Unit (Belgium), afgekort AAIU(Be)

Deze onafhankelijke cel werd opgericht volgens het KB van 8 december 1998 en vervult vanaf 20 oktober 2010 taken uit de Europese Verordening 996/2010. Ze valt functioneel onder het Directoraat-generaal Luchtvaart van de Federale Overheidsdienst Mobiliteit en Vervoer (FOD Mobiliteit).

Meldingscriteria, onderzoeken, jaarverslagen, andere publicaties en de internationale samenwerking zijn beschikbaar op de website van de FOD Mobiliteit, in de rubriek Luchtvaart > Ongevallen en ernstige incidenten.

Er bestaat ook omzendbrief COL.10/2016 “Onderzoeken met betrekking tot ernstige ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart door de gerechtelijke en politionele overheden en de veiligheidsonderzoekinstantie - Voorafgaand samenwerkingsakkoord” van het College van procureurs-generaal.

Dirk Beersmans heeft tenslotte in het kader van zijn opleiding rampenmanagement volgend eindwerk gemaakt: Multidisciplinaire hulpverlening bij luchtvaartongevallen. Aanbevelingen voor een BNIP Luchtvaartongevallen.

Spoorvervoer: Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor (OOIS)

Deze onafhankelijke cel werd opgericht volgens het KB van 16 januari 2007 en voert taken uit die vastliggen in de Europese Richtlijn 2004/49/EG.

Meer informatie op:

Scheepvaart: federale instantie voor onderzoek van scheepvaartongevallen (FOSO)

Deze onafhankelijke cel werd opgericht volgens de wet van 2 juni 2012 en voert taken uit die vastliggen in de Europese richtlijn 2009/18/EG.

Meer uitleg over de Federale instantie voor Onderzoek van Scheepvaartongevallen (FOSO), de meldingen en de onderzoeken in de rubriek scheepvaart > FOSO

Andere instanties

In iedere lidstaat moeten onafhankelijke instanties worden opgericht. Die zijn apart opgericht of ingebed in bestaande structuren. In Nederland vervult de Onderzoeksraad voor Veiligheid een aantal van deze rollen. Ook ongevallen uit andere sectoren worden onderzocht. Meer info op hun website, in de rubriek Onderzoeken & Publicaties. In Frankrijk is het Bureau d’Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre die ongevallen onderzoekt.

Ook andere landen, internationale sectoren en andere organen onderzoeken ongevallen met als doel om voor de sector en zijn leden lessen uit ongevallen te trekken. Hieronder een zeer beperkte lijst van organisaties in enkele landen die onderzoeken publiceren:

Een aantal organisaties maken ook overkoepelende verslagen over een grote periode en illustreren ongevallen ook met educatieve films of andere animaties.

Het op 1 januari 2017 opgerichte Federaal Agentschap voor de Beroepsrisico’s (Fedris) heeft sectorfiches en een aantal studies van sectoren. Meer info op hun website, in de rubriek Professional > Arbeidsongevallen - Privésector > Statistieken:

Ook op deze BeSWIC website staat er, naast algemene informatie in de blog- en nieuwsberichten, een specifieke rubriek Lessen uit arbeidsongevallen.